¿Qué es la indisputabilidad de un seguro de salud?

Cuando hablamos de terminología propia del sector seguros todos, en mayor o menor medida, estaremos con certeza familiarizados con conceptos como póliza, tomador, mediador, prima, garantía, cobertura, etcétera. Pero este mundo, como tantos otros, integra también conceptos menos populares o conocidos, términos más técnicos de aquellos que mucha gente con seguridad ha escuchado en alguna ocasión pero que no conoce a ciencia cierta en qué consisten exactamente.

Sucede en muchos entornos profesionales, que manejan términos que al ajeno le resultan vagos, confusos, incomprensibles o directamente desconocidos. Por citar algunos ejemplos: la prima de riesgo en economía, la junta de la trócola en mecánica, la defensa mixta en baloncesto o el más difícil todavía: la diferencia existente entre una magdalena y un muffin, que muchos no alcanzamos a determinar más allá de la táctica comercial imperante de vender los productos con su nombre en inglés.

En este artículo hablamos de la indisputabilidad, un concepto no muy conocido y que quizás a más de uno le suene a chino pero de una importancia relevante en algunas pólizas de seguro, especialmente en los sectores de vida, decesos y salud, que es el que nos ocupa en esta ocasión. Sepamos en qué consiste, centrándonos especialmente en el sector de los seguros médicos.

 

Indisputabilidad: un blindaje extra para el interesado en contratar un seguro de salud

 

Definiéndolo de una manera coloquial, diremos que es un blindaje para el asegurado que ofrecen algunas compañías de seguros en función del producto que el cliente contrata y que le otorga el respaldo de la aseguradora respecto a un caso particular. Hablamos de una enfermedad preexistente que no se conociera a la hora de suscribir el contrato y cuya existencia se conoce posteriormente. 

 

Protección anti-fraude

 

En ese tipo de casos, la cláusula de indisputabilidad asegura que la compañía de seguros no podrá rescindir su contrato de manera unilateral y que deberá continuar abonando la prestación que corresponda a su cliente. Siempre, claro está, que este no hubiera actuado con dolo, es decir, con la intención de engañar o esconder información a la aseguradora alegando falsamente desconocer su enfermedad con el fin de suscribir un contrato y beneficiarse de un precio de póliza más asequible y de la protección de las coberturas. Como hemos señalado otras veces, la policía no es tonta y debe a su vez disponer de su propio blindaje anti-fraude. De esta manera se protegen los derechos e intereses de unos y otros.

La prueba del algodón debe realizarse previamente, mediante un reconocimiento médico al interesado en suscribir una póliza y/o un cuestionario de salud confeccionado por la compañía de seguros y rellenado por el interesado. En este último, proceso generalmente complementario al del reconocimiento, la persona debe declarar si padece o ha padecido una determinada enfermedad o tiene alguna dolencia congénita, si ha sufrido alguna lesión o si ha sido sometida a alguna operación quirúrgica. 

Ambos trámites deben ofrecer la información suficiente a la aseguradora para valorar el riesgo que le conlleva cubrir a la persona interesada y decidir si acepta o rechaza la solicitud, si excluye algunas coberturas del seguro o si modifica el precio de la póliza. En definitiva, mediante esos procedimientos se debe conocer el estado físico en el que se encuentra la persona, especialmente en lo que respecta a posibles enfermedades preexistentes, antes de sellarse el contrato y acordar entre ambas partes las condiciones particulares.

 

Protegiendo los derechos de ambas partes

 

En el caso de que ese proceso siga adelante y posteriormente se descubra que el cliente tenía alguna enfermedad previa, la cláusula de indisputabilidad obliga a que la compañía de seguros no pueda negar sus prestaciones al asegurado, a excepción de que se hubiera registrado alguna salvedad al respecto en la póliza. Sí podrá rescindir el contrato en caso de que se demuestre que el cliente haya mentido u omitido información a la hora de rellenar el cuestionario de salud y también podría hacerlo en caso de que no le comunicase cualquier incidencia en su salud que supusiese una agravación del riesgo y pudiera cambiar las condiciones del acuerdo entre ambas partes.

El procedimiento habitual es considerar a una póliza como indisputable transcurrido un año desde la conclusión del contrato, a menos que el tomador del seguro, como apuntamos anteriormente, hubiese actuado con dolo. En definitiva, este procedimiento, tutelado por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, supone la manera de mantener un equilibrio, cuidar tanto de los derechos del asegurado como de la aseguradora y por lo tanto garantizar la legalidad y equidad por parte de los dos actores principales.